Cómo evolucionó la comprensión médica del trastorno bipolar desde la Antigüedad hasta hoy

El trastorno bipolar es una de las enfermedades psiquiátricas más estudiadas y, quizás más incomprendidas y mal diagnosticadas a lo largo de la historia de la medicina. Refleja el complejo proceso de desarrollo y lugar que ocupó en el saber científico la neuropsiquiatría a lo largo de los siglos, pasando desde lo místico a lo científico.

Su conceptualización ha cambiado con el tiempo, desde las primeras descripciones de manía y melancolía en la Grecia clásica, hasta su actual clasificación en los manuales psiquiátricos modernos, DSM (Manual diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales) e ICD (Clasificación Internacional de las Enfermedades-OMS) particularmente.

La evolución de los criterios diagnósticos y los nombres asignados a esta enfermedad muestra, como en el caso de otras condiciones ligadas a la salud mental, el lugar que las mismas han tenido en la cultura y la sociedad y, en consecuencia, los tratamientos o no que han surgido en relación al paradigma de la época respecto a la patología.

Los primeros registros escritos sobre el trastorno bipolar datan de la Grecia Antigua, cuando Hipócrates (460-370 a.C.) describió la existencia de dos estados mentales opuestos. Estos estados reflejaban la teoría, predominante en la medicina grecolatina, de los cuatro humores: bilis negra, amarilla, sangre y flema.

Esta teoría influyó durante más de mil años en la medicina. Esos “humores” debían estar balanceados y su escasez o exceso generaba, y era síntoma a la vez, de una enfermedad determinada. En cuanto a esos estados mentales opuestos teníamos, por un lado, a la “melancolía”, que era el exceso de bilis negra, ya que mélas, significa “oscuro”, y kholé, “bilis”.

Muchas concepciones de la sabiduría popular, el lenguaje e inclusive de la medicina tradicional se pueden ver aún hoy como reflejo de este concepto. La melancolía está caracterizada por tristeza profunda y desesperanza, término que aun usamos, pero sin atribuir el origen a un exceso de bilis negra.

Por otro lado, la “manía”, que proviene del griego y significa “locura”, “furor” o “delirio”. Allí se trata de un estado de excitación extrema, hiperactividad y euforia, causado, en la misma línea teórica, por un exceso de bilis amarilla.

Es interesante ver como en la Grecia clásica, “manía” se usaba para describir estados de frenesí, éxtasis o furia, tanto en el contexto de enfermedades mentales como de posesiones divinas o inspiraciones proféticas.

El caso de Hércules, que en un “ataque de locura furiosa” (manía), un arrebato de violencia incontrolable, mata a su esposa y a sus hijos, que lo llevará a buscar la redención a través de los “Doce Trabajos”, es un ejemplo que inclusive ha sido llevado al cine. La descripción, a pesar del tiempo, es útil y representa la manía y las secuelas de la violencia irracional que vemos en algunos casos, y en particular seguido (en esta situación. luego que terminara la maldición de la Diosa Hera) por el de remordimiento y la búsqueda de expiación.

Más tarde Galeno (129-216 d.C.), mantiene la teoría de los humores, pero establece algo que a la distancia muestra una sagacidad increíble ante la falta de lo que hoy consideraríamos elementos de diagnóstico modernos, y es que señala que tanto la melancolía como la manía formaban parte de un mismo espectro de enfermedad, un concepto que anticipaba la idea moderna de los trastornos del estado de ánimo como un continuo.

Durante la Edad Media, la influencia de la medicina hipocrática disminuyó en favor de interpretaciones religiosas. Los cambios bruscos de ánimo se asociaban con posesión demoníaca o desequilibrios espirituales, lo que llevó a tratamientos basados en penitencias, exorcismos y aislamiento cuando no a persecuciones y tortura. Solo en el Renacimiento (siglos XV-XVI) algunos médicos europeos comenzaron a rescatar la idea de que los trastornos psiquiátricos tenían bases naturales y fisiológicas.

Si bien las referencias se hacen en relación a la cultura de Occidente, es decir la greco-latina, es de destacar que mucho antes ya la Medicina China, el Ayurveda y, más concretamente, la del mundo islámico, establecieron conceptos precursores en todo el campo de la salud mental siendo un ejemplo concreto el caso de Avicena (Ibn Sina, 980-1037 d.C.) y otros que le precedieron, que retomando los conceptos de Hipócrates y Galeno los extienden hasta descripciones que aún hoy son de sumo interés en estos cuadros.

A modo anecdótico es Avicena quien desarrolla la teoría del “Lunático”, término que aún hoy se usa.

El verdadero avance y cambio en la conceptualización del trastorno bipolar llegó con los desarrollos de lo que se dio en llamar el origen de la psiquiatría científica en el siglo XIX. En este campo las escuelas centroeuropeas, especialmente la francesa y la alemana, sentaron las bases de nuestro conocimiento actual.

Dos psiquiatras franceses realizaron aportes fundamentales. Uno Jean-Pierre Falret (1794-1870) describió la “folie circulaire” (locura circular), caracterizada por la alternancia periódica entre episodios de depresión y manía. Contemporáneamente, Jules Baillarger (1809-1890) propuso un concepto similar, “folie à double forme” (locura de doble forma), pero con la idea de que los episodios podían presentarse de manera independiente. (“Folie circulaire” vs “Folie à double forme”: Contribution from a French national study).

El psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926) famoso por su desarrollo de la esquizofrenia, consolidó estos avances al introducir en 1899 el término “psicosis maníaco-depresiva”. Es interesante rescatar algo que llevaba a consecuencias terapéuticas y es considerar a esta patología dentro de las psicosis, es decir la pérdida de contacto con la realidad.

En relación a esto el mismo Kraepelin fue el primero en diferenciar esta condición de la “dementia praecox”, la demencia temprana o precoz, (por la edad de inicio) y que era el nombre que se le daba en ese entonces a lo que conocemos desde Bleuler como esquizofrenia. Su aporte fundamental fue identificar que, a diferencia de la esquizofrenia, la psicosis maníaco-depresiva no conducía a un deterioro cognitivo progresivo, sino que se manifestaba en episodios recurrentes con fases de remisión.

La terminología de Kraepelin, “maniaco-depresiva” continuaría hasta bien avanzado el siglo XX, cuando los criterios diagnósticos comenzaron a ser reevaluados y expresados por las nuevas ediciones de los manuales psiquiátricos, y su permanencia durante algunos años explica inclusive, a pesar del cambio de denominación, ciertas tendencia terapéuticas más ligadas a las psicosis. Este concepto dominó gran parte del siglo XX y fue adoptado en los primeros sistemas de clasificación psiquiátrica, como el DSM-I (1952) y el DSM-II (1968), que lo denominaban “psicosis maníaco-depresiva”.

El término trastorno bipolar comenzó a utilizarse en los años 50 y 60, pero fue formalmente adoptado con la publicación en 1980 del DSM-III de la Asociación Americana de Psiquiatría. Este cambio respondió a varias razones y hace al interés de entender la evolución histórica del concepto.

Por un lado, el término “psicosis” era inexacto, ya que no todos los pacientes con este trastorno experimentaban síntomas psicóticos. La palabra “psicosis” implicaba síntomas de desconexión con la realidad, lo cual no era siempre el caso en estos pacientes. A su vez, se identificaron formas más leves del trastorno, como la hipomanía y la ciclotimia, que no encajaban en la definición de psicosis. Finalmente, el término “bipolar” reflejaba mejor la alternancia entre dos polos emocionales (manía y depresión), sin implicar necesariamente una desconexión con la realidad.

Asimismo, a partir de los años 90, se establecieron diferentes subtipos del trastorno bipolar que permiten diferenciar distintas categorías para reflejar mejor su heterogeneidad:

• Trastorno Bipolar I: episodios maníacos severos con o sin depresión.
• Trastorno Bipolar II: episodios hipomaníacos (menos intensos) y depresivos.
• Ciclotimia: fluctuaciones leves del estado de ánimo.
• Trastornos bipolares inducidos por sustancias o enfermedades médicas.

Los manuales actuales, como el DSM-5 (2013) y la CIE-11 (2019), continúan refinando estos criterios.

Hoy en día, el trastorno bipolar es reconocido como una enfermedad crónica con un fuerte componente neurobiológico y genético. Gracias a los avances en la neurociencia y la psiquiatría, se han identificado alteraciones en neurotransmisores como la dopamina y la serotonina, así como en la conectividad neuronal de regiones clave del cerebro.

A pesar de estos avances, sigue existiendo un gran desafío con el diagnóstico y tratamiento:

• Los episodios de manía pueden confundirse con trastornos de personalidad o psicosis esquizofrénica.
• El trastorno bipolar en la tercera edad es frecuentemente mal diagnosticado como depresión o demencia.
• El tratamiento sigue siendo un equilibrio delicado entre estabilizar el ánimo sin afectar la creatividad o la identidad del paciente.

El trastorno bipolar ha sido descrito de múltiples maneras a lo largo de la historia, reflejando los cambios en nuestra comprensión de la mente humana.

Desde la teoría de los humores hasta los actuales modelos neurobiológicos, su estudio sigue evolucionando, ofreciendo nuevas perspectivas para el diagnóstico y tratamiento. La importancia de conocer esta evolución no es solo histórica, sino también clínica: entender cómo hemos llegado al concepto actual del trastorno bipolar nos permite seguir avanzando en su manejo, reducir el estigma y mejorar la calidad de vida de quienes lo padecen.

A medida que sabemos más vemos lo mucho que queda por investigar sobre los mecanismos subyacentes de la enfermedad, la mejor forma de abordarla en cada paciente y las implicancias sociales, para que lo que en alguna época fue una maldición hoy ya sea una condición perfectamente tratable.

* El doctor Enrique De Rosa Alabaster se especializa en temas de salud mental. Es médico psiquiatra, neurólogo, sexólogo y médico legista