Tips Jurídicos: ¿Quién paga una prótesis importada?

El paciente sale de la visita con el médico y solo una vez fuera del consultorio mira lo que dice la orden. Con letra imprenta bastante compleja de entender -cuándo no-, el profesional consigna una intervención quirúrgica y una prótesis importada. “URGENTE”, se lee en un extremo de la indicación. Entonces aparece la pregunta: si una prótesis viene del exterior, ¿la obra social o la prepaga tiene el deber de cubrirla?

Si bien la duda es simple, la respuesta no es tan lineal (“Es más complejo”, dirían algunos). No por ser importada queda automáticamente afuera, pero tampoco por ser importada queda automáticamente adentro. El punto decisivo no es la etiqueta del país de origen, sino la necesidad médica concreta del paciente y la existencia —o no— de un similar nacional verdaderamente adecuado.

El Programa Médico Obligatorio da la primera pista cuando dispone la cobertura del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente (en el caso de órtesis y prótesis externas, la norma establece una cobertura del 50%, “no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas”). A la vez, establece una serie de reglas importantes, por ejemplo, que “el monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza”, y que las indicaciones deben realizarse por nombre genérico, “sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor o especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto”.

Esta última referencia resulta lógica: lo que la ley pretende es evitar que exista algún arreglo oculto -por ejemplo, entre el traumatólogo y un proveedor de prótesis- que, en cierta manera, interfiera a la hora de brindar el mejor y más honesto consejo médico en base al saber y entender del galeno.

Pero el aspecto medular de esta pregunta aparece en la parte final del punto 8.3.3. del Anexo I del PMO: allí se precisa que el Agente del Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación y que solo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. Y enfatiza: “La responsabilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional”.

Los problemas aparecen cuando no hay prótesis nacional, y la prepaga u obra social ofrece una prótesis “parecida”, o cuando la calidad del material no es la esperada por el profesional que intervendrá en una eventual cirugía, y que estará involucrado en el éxito o en el fracaso de la operación. ¿Qué sucede en estos casos?

El PMO no funciona como un catálogo de marcas ni de proveedores. Lo relevante es si la prestación —la prótesis interna permanente— integra la cobertura obligatoria y si, en el caso concreto, la opción importada resulta necesaria porque no existe en el mercado nacional un producto similar que cumpla de manera equivalente la finalidad terapéutica requerida.

Ese fue, precisamente, el eje del fallo de la Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II, en la causa “C. V. B. c/ OSPOCE s/ incidente de medida cautelar”, del 29 de diciembre de 2025. Allí se debatía la cobertura integral de una prótesis total de rodilla indicada por el médico tratante, con determinadas especificaciones técnicas. La obra social sostuvo que ya había autorizado el material, pero por medio de un proveedor que ofrecía una marca nacional y, según su auditoría, apta para el caso. En primera instancia la cautelar había sido rechazada. Sin embargo, la Cámara revocó esa decisión y ordenó la cobertura de la prótesis requerida.

La Sala entendió que, para que la obra social pueda ampararse en la regla de la prótesis nacional, no alcanza con demostrar que existe un producto local que podría usarse: debe probar que ese producto es similar al prescripto y que resulta adecuado para ese paciente en particular. Si esa equivalencia no está acreditada, la negativa a cubrir la prótesis importada pierde sustento.

Textualmente, el fallo establece que la cobertura médica “agota su obligación entregando la prótesis nacional, pero si el afiliado requiere de una prótesis con ciertas especificaciones o características, justificada por el profesional a cargo, y no existe en el mercado local una similar, la obligación de la obra social o empresa de medicina prepaga se extiende hasta cubrir la prótesis importada que corresponda”, es decir que “debe estar probado que existe en el mercado nacional un insumo similar al indicado a su afiliada y que éste resultara adecuado, pues el límite de la norma invocada por la obra social accionada es que no exista otro producto de iguales características al prescripto”.

El fallo también refuerza el valor que tiene un dictamen del Cuerpo Médico Forense (CMF), que como suele resaltar una ya conocida doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, se trata de un verdadero asesoramiento técnico de auxiliares del órgano jurisdiccional, cuya imparcialidad y corrección están garantizadas por normas específicas que amparan la actuación de los funcionarios judiciales. El CMF informó que la prótesis indicada por el médico tratante era adecuada para la patología de la amparista. Además, señaló que la alternativa ofrecida por la obra social, aunque viable, difería de la solicitada en aspectos relevantes.

Entonces, ¿debe cubrir una prótesis importada una obra social o una prepaga? Puede tener que hacerlo, sí, pero no en cualquier supuesto. La cobertura procede cuando la prótesis importada está médicamente justificada y no existe un similar nacional adecuado para ese caso concreto. La regla del PMO sigue siendo la provisión de prótesis nacionales; la excepción aparece cuando la diferencia técnica no es ornamental, sino clínicamente relevante. En ese escenario, la obligación de cobertura puede extenderse a la prótesis importada. Claro que habrá numerosos aspectos para probar: el acierto en el diagnóstico, en la indicación médica, la necesidad del paciente y las diferencias entre el material propuesto por el profesional y el sugerido por la cobertura de salud. Allí pesará la diligencia y creatividad del profesional -esta vez, abogado o abogada- para acreditar lo que alegue en su planteo.