Una obra social deberá cubrir la fertilización asistida de una afiliada con ligadura de trompas

En el marco de un recurso de amparo en la Justicia federal, la Cámara de Apelaciones de San Martín confirmó una resolución de primera instancia que ordenó a una obra social cubrir todos los gastos de un procedimiento de fertilización asistida de alta complejidad en favor de una afiliada que se había sometido, años atrás, a una cirugía de ligadura de trompas con el fin de no lograr más embarazos. El fallo ponderó la “edad reproductiva avanzada” de la mujer y dio cuenta, a su vez, de su intención de concretar un “nuevo proyecto de familia” con su actual pareja.

La sentencia del tribunal de alzada rechazó este lunes la apelación planteada por la entidad de salud contra una resolución de fines de 2023 que la había obligado a “dar cobertura al 100%” de una intervención de "fertilización FIV/ICSI“, más ”los estudios médicos y medicamentos” para la mujer demandante, “de conformidad con lo ordenado por su médico tratante”.

Al oponerse a esa decisión inicial, dictada como medida cautelar por la jueza del Juzgado Federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo de San Martín N°2, la empresa esgrimió que se le estaba exigiendo solventar un método de reproducción “sin aclarar que la causal de infertilidad había sido un hecho provocado voluntariamente por la propia parte actora”

Y es que, la amparista, años atrás, se había sometido a una cirugía para cerrar las trompas de Falopio y evitar, de esa forma, posibles embarazos.

Al expresar sus agravios en la apelación, la obra social resaltó que al momento de acceder de manera voluntaria a esa operación, “la actora aceptó la posibilidad de no poder concebir de manera natural”. Remarcó también que ella misma había reconocido haberse realizado una “obstrucción tubaria bilateral” con el propósito de limitar “su capacidad reproductiva”.

En ese marco, la demandada esbozó la teoría jurídica de ”los actos propios”, según la cual una persona no puede actuar en contradicción con una conducta anterior si es que ya generó “expectativas en terceros”. “La actora optó por un método anticonceptivo definitivo, prestando el consentimiento informado para ello”, afirmó la entidad, y agregó que la solicitud para acceder a una prestación médica de fertilidad configuraba “un claro actuar contrario a sus propios actos”.

De acuerdo las actuaciones, la mujer había recurrido a la Justicia a través de un amparo con medida cautelar incluida contra su obra social para obtener el tratamiento prescripto por su médica, “sin límite de extensión de cobertura y hasta 3 veces por año, incluyendo la medicación al 100% y gastos que ello demandase”.

En esa presentación relató que junto a su pareja buscaban tener un hijo, pero que para eso era necesario acceder a la fertilización asistida, ya que “no era posible lograrlo de manera natural” en virtud de la ligadura de trompas de Falopio bilateral que se había realizado en otro momento de su vida para “intentar sostener el proyecto de familia que tenía con su pareja anterior”.

En esa solicitud, además, la mujer precisó que aquel vínculo había finalizado y que “ahora buscaba concretar un nuevo proyecto de vida familiar con su actual pareja”, por lo que el tratamiento en cuestión “era la única alternativa para lograr un embarazo”, a causa de su diagnóstico de “edad materna avanzada, baja reserva ovárica y factor tubárico”.

Antes de llevar el conflicto a tribunales la afiliada le había enviado una carta documento reclamándole ese servicio a su prepaga, que al rechazar el pedido sostuvo: “nuestra entidad mantiene su negativa a cubrir el procedimiento (...). Esto se debe a que la causa que impide la concepción fue resultado de su propia decisión, la cual fue informada previamente y tomada en el pleno ejercicio de su capacidad”.

En ese marco, impugnada la sentencia de primera instancia, llegó el expediente hasta la Sala I de la Cámara Federal de San Martín, compuesta por los jueces Juan Salas, Marcos Morán y Marcelo Fernández, quienes resolvieron de manera unánime en un fallo al que tuvo acceso Infobae.

Los camaristas encuadraron el caso bajo las normas nacionales e internacionales vinculadas al derecho a la salud y al régimen de prestaciones de las firmas dedicadas a la medicina. Asimismo, destacaron la ley 26.862 de ‘Reproducción Médicamente Asistida’, sancionada y promulgada en 2013, cuya finalidad es, según apuntaron, ”garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción asistida, tanto de baja como de alta complejidad, que incluyan o no la donación de gametos y/o embriones”. La beneficiaria última de la normativa, consignaron, es “toda persona mayor de edad que haya explicitado su consentimiento informado”.

“Sentado ello -aclararon los jueces-, (...) se encuentra acreditada la patología que presenta la amparista, la necesidad de realizarse el tratamiento de fertilización indicado por la médica tratante y la negativa por parte de la demandada -fundada en que la causal de infertilidad era el resultado de un hecho provocado voluntariamente por la actora-. En ese sentido, no debe soslayarse que fue la propia médica de la Sra. (...) quien indicó la realización de los tratamientos de fertilización requeridos ante la demandada, razón por la cual, es dable destacar el criterio sustentado por este Tribunal en reiteradas oportunidades, donde se puso de resalto lo dictaminado por el Cuerpo Médico Forense en la causa 94/13 (...) en el sentido de que el profesional de la medicina que trata la patología del paciente, es quien, previo efectuar los estudios correspondientes, prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados“.

Unos párrafos después, los camaristas federales señalaron: “En lo atinente a que la causal de infertilidad obedecía a un hecho provocado por la propia actora, cabe mencionar que la ley 26.862 limita las facultades de la autoridad de aplicación para establecer criterios y modalidades de cobertura, ‘la cual no podrá introducir requisitos o limitaciones que impliquen la exclusión debido a la orientación sexual o el estado civil de los destinatarios’ (...). Es decir que la ley no distingue entre las causales de la imposibilidad de concebir”.

Luego indicaron: “Por su parte, el decreto reglamentario 956/13 especificó que ‘no se considerará como situación de preexistencia, en los términos del artículo 10 de la Ley Nº 26.682, la condición de infertilidad o la imposibilidad de concebir un embarazo (...)’. En tales términos, se debe señalar que el tratamiento de fertilidad médicamente asistida de alta complejidad es integral con relación al antecedente de ligadura de trompas, pues la Ley 26.862 no excluye la esterilidad secundaria derivada de la ligadura quirúrgica de las trompas de Falopio o la vasectomía de los conductos deferentes del hombre”.

Y concluyeron: “En las condiciones expuestas, y toda vez que donde la ley no distingue, nada cabe distinguir, la queja central de la recurrente no puede prosperar”.

Los magistrados desestimaron el argumento de la obra social referido a la aplicación de la doctrina de “los actos propios”, ya que partió de un “presupuesto aparente” al dar por sentado que la mujer, al someterse de manera voluntaria en el pasado a la ligadura de trompas, habría aceptado la posibilidad de no concebir más de manera natural. “No obstante -explicaron-, el equívoco de dicho razonamiento radica en que tal decisión pertenece a la esfera de los derechos personalísimos con relación al propio cuerpo (...), que mal pudo haber suscitado en la contraria una expectativa de comportamiento futuro (...)”.

Por otra parte, luego de corroborar el requisito de “verosimilitud en el derecho”, necesario para emitir una medida cautelar, los camaristas coincidieron en que el otro recaudo -“peligro en la demora”- también estaba presente, en tanto “la imposibilidad de procrear es una limitación que puede afectar de manera real y afectiva la calidad de vida y la salud psíquica de la Sra. (...), y a tal efecto cabe ponderar el diagnóstico de infertilidad secundaria, edad reproductiva avanzada, baja reserva ovárica y factor tubárico, que conlleva la justificación del mencionado requisito (...)”.

Así las cosas, el tribunal resolvió confirmar la resolución de noviembre de 2023, con el pago de costas del proceso en manos de la demandada.